В Министерство экономики

                                                             Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим

           лицам (за исключением государственных (муниципальных)

        учреждений) на финансовое обеспечение (возмещение) затрат,

         связанных с созданием и (или) развитием Центра поддержки

                          экспорта Омской области

    Прошу предоставить субсидию в размере _________________________________

___________________________________________________________________________

       указывается сумма цифрами и прописывается прописью в скобках

рублей на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, связанных с созданием

и (или) развитием Центра поддержки экспорта Омской области.

    Гарантирую целевое использование субсидии, предоставленной ____________

__________________________________________________________________________.

                      наименование юридического лица

    Основные сведения о __________________________________________________:

                                 наименование юридического лица

    1) полное и сокращенное наименование: ________________________________;

    2) фамилия, имя, отчество руководителя: ______________________________;

    3) идентификационный       номер        налогоплательщика        (ИНН):

__________________________________________________________________________;

    4) код причины постановки на учет (КПП): _____________________________;

    5) основной     государственный     регистрационный    номер    (ОГРН):

__________________________________________________________________________;

    6) местонахождение и почтовый адрес: _________________________________;

    7) реквизиты банковского счета: ______________________________________;

    8) контактное      лицо      с      указанием      номера      телефона

__________________________________________________________________________;

    Перечень  документов,  прилагаемых  к заявлению (с указанием количества

экземпляров и листов): ____________________________________________________

    Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________

                                     наименование юридического лица

является  организацией инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства   и   создана,   осуществляет   свою  деятельность  или

привлечена    в   качестве   поставщика   (исполнителя,   подрядчика)   для

осуществления  закупок  товаров,  работ,  услуг  в  соответствии  со ст. 15

Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ _________________________

___________________________________________________________________________

       реквизиты документов, подтверждающих соответствие организации

___________________________________________________________________________

 инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Руководитель    ______________   ____________________________

                   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (если имеется)

Дата ___________