(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 21.05.2018 N 440, от 29.05.2023 N 641)
Образец
Руководителю | ||||
(наименование уполномоченной организации) | ||||
от | ||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||
проживающего(ей) по адресу: __________ | ||||
(телефон) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении средств ухода за новорожденным ребенком | ||||
В соответствии с законом области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" | ||||
я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун) | ||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
проживающая(ий) по адресу: | , | |||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||
(указываются на основании записи в паспорте | ||||
, | ||||
или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | ||||
(указываются на основании | ||||
, | ||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||
прошу выдать мне для новорожденного ребенка ________________________________ | ||||
(дата рождения ребенка) | ||||
средства ухода за новорожденными детьми в связи со сложившейся трудной жизненной ситуацией: | ||||
(описание трудной жизненной ситуации) | ||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для обеспечения новорожденных детей средствами ухода, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за средствами ухода за новорожденными детьми обращается опекун (попечитель) ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Дата установления опеки | |
если не представлен документ о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили роды, или документ о рождении, выданный медицинской организацией, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность, - при родах вне медицинской организации | |
Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |
"__"________________ 201_ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"________________ 201_ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста) |