Форма
Начальнику отдела по _______
____________________________
(по месту получения пенсии)
от _________________________
____________________________
Зарегистрированного по месту
жительства: ________________
____________________________
Зарегистрированного по месту
пребывания: ________________
____________________________
Наименование и реквизиты
документа, удостоверяющего
личность: __________________
____________________________
____________________________
Орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение
____________________________
контактный телефон: ________
электронный адрес: _________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу назначить мне единовременную социальную выплату.
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим порядком назначения и выплаты единовременной социальной
выплаты.
Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты единовременной
социальной выплаты ознакомлен(а).
___ ______________ 20__ г. ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)
Даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского
края (далее - Департамент), расположенному по адресу: Приморский край, г.
Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на предоставление моих персональных
данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и
регистрация; реквизиты документа, удостоверяющего личность; информация о
трудовой деятельности, о трудовом стаже; номера лицевых счетов в банке;
пол; номер телефона на основании межведомственных запросов в
многофункциональный центр либо в орган, предоставляющий государственную
услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную
государственному органу или органу местного самоуправления организацию,
участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.
Дата ________________ Подпись___________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению
гражданина ______________________________________________________
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
7 | ||
8 | ||
9 | ||
10 |