Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ В ВИДЕ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ"






Приложение N 4
к административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Забайкальского края
     ___________________________________________________________________________
     (наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
     Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ


Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: серия _______ N ___________, выдан ___________________________

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу _______________________________ телефон _________

Прошу назначить единовременную денежную выплату:

┌═‰                                      ┌═‰
│ │ Малоимущей семье                     │ │ Малоимущему одиноко
└═…                                      └═…

проживающему гражданину

┌═‰                                      ┌═‰
│ │ Каждому члену малоимущей семьи,      │ │ Малоимущему одиноко
└═…                                      └═…

попавшему в трудную жизненную             проживающему гражданину,

ситуацию                                  попавшему в трудную жизненную       ситуацию

ситуацию

Прошу  назначить  государственную  социальную  помощь в виде единовременной

денежной выплаты мне и членам моей семьи:

Ф.И.О.

Степень родства


Категория семьи ___________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

Справка о составе семьи

Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения, или подтверждение их отсутствия

Справка, подтверждающая пожар (для граждан, пострадавших от пожара)

Прочие документы


Государственную социальную помощь прошу перечислять:

┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение  ___________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

Даю  свое  согласие  на  проверку  и  перепроверку  в  любое время всех

сведений,  содержащихся  в  заявлении,  на  передачу  и обработку, в т.ч. и