___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРИСТРОЙКИ К
ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЯМ ПАНДУСА, БАЛКОНА С ПАНДУСОМ, ПАНДУСА К БАЛКОНУ
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия __________ N ______________, выдан _________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ______________________________ телефон __________
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить выплату
компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения (проведения процедур
гемодиализа) и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная государственными учреждениями медико-социальной экспертизы | |
Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная государственными учреждениями медико-социальной экспертизы | |
Договор строительного подряда | |
Акт о приемке выполненных работ | |
Квитанции об оплате, счета-фактуры | |
Прочие документы |
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и