___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "Центр" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия _____ N ____________, выдан ________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________ телефон _________
являюсь "Почетным донором ________________" удостоверение N _______________
(России, СССР)
Приказ МЗ РФ N _______________ от _________________________________________
Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20___ год.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" | |
Прочие документы |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.