ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПРИНИМАВШИМ УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, А ТАКЖЕ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА (с изменениями на: 09.03.2017)

Приложение N 3
к административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Забайкальского края

(в редакции Приказа Министерства труда и социальной защиты

 населения Забайкальского края от 01.03.2017 N 372)

     Председателю комиссии

     Министерства труда и социальной защиты

     населения Забайкальского края по оформлению

     и выдаче удостоверений гражданам,

     подвергшимся воздействию радиации

     от ________________________________________

     ___________________________________________

     проживающего(ей) по адресу:

     ___________________________________________

     ___________________________________________

     ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать __________________________________________________________

(вид удостоверения с указанием категории)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата "____"____________ 20__ г.                    Подпись_____________

Заявление принял(а) _______________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)