ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА, КОТОРЫЕ ДАЮТ ПРАВО НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ СУММАРНУЮ (НАКОПИТЕЛЬНУЮ) ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ОБЛУЧЕНИЯ БОЛЕЕ 5 СЗВ (БЭР), ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ" (с изменениями на: 09.03.2017)

Приложение N 3
к административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Забайкальского края

(в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края от 01.03.2017 N 372)

     Председателю комиссии

     Министерства труда и социальной

     защиты населения Забайкальского края

     по оформлению и выдаче удостоверений

     гражданам, подвергшимся воздействию

     радиации

     от _________________________________

     ____________________________________

     проживающего(ей) по адресу:

     ____________________________________

     ____________________________________

     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать __________________________________________________________

(вид удостоверения с указанием категории)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата "____"____________ 20__ г.                    Подпись_____________

Заявление принял(а) _______________________________________________________