ФОРМА
Бланк организации,
выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПОЛУЧЕННОЙ СУММАРНОЙ (НАКОПЛЕННОЙ) ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЕ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
N ________________
Выдано по запросу _____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с ________________ 19__ г. по ________________ 19__ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв
(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв
(бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения
___________________________________________________________________________
(дата, N протокола)
произведенного в соответствии с
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной