_____________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
Регистрационный номер________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия_______ N ______________, выдан______________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон ___________________________________________
Прошу назначить денежную компенсацию согласно Закону Российской Федерации
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" как
┌═‰
│ │ инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы из числа граждан,
└═…
указанных в пунктах 1 и 2 части первой статьи 13 и пункте 2 части первой
┌═‰
│ │ нетрудоспособному члену семьи, находившемуся на иждивении умершего
└═…
инвалида.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Копии документов, удостоверяющих личность | |
Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности | |
Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
Копия документа, подтверждающая гибель (смерть) военнослужащего вследствие военной травмы | |
Копия свидетельства о смерти кормильца | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев (копия свидетельства о рождении детей, пенсионного удостоверения, справки об установлении инвалидности, трудовой книжки и другие) |
Компенсацию прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ ОСБ 8600/_________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления компенсации я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение компенсации