(в редакции Приказа Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края от 01.03.2017 N 372)
в Министерство труда и
социальной защиты населения
Забайкальского края
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
________________________________________
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Паспорт серия ________ N _______________
Выдан (дата выдачи) "___" ___________ г.
________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Контактный телефон N ___________________
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 2
декабря 2008 года N 110 "Об утверждении Правил выплаты компенсации
страховых премий по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показателями, или их законным представителям" прошу
предоставить компенсационную выплату.
К заявлению прилагаю:
1) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства;
2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;
3) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "ЕСРЦ"
всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подпись ________________________
____________ (число, месяц, год)