____________________________________
_______________________________________
(наименование филиала ГКУ "Центр" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ "ПОЧЕТНОМУ ГРАЖДАНИНУ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ"
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия ______ N ______, выдан ________________________________,
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу: _____________________________, телефон: _______.
В соответствии с Законом Забайкальского края "О наградах в Забайкальском
крае" прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение "Почетному
гражданину Забайкальского края".
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Удостоверение о присвоении звания "Почетный гражданин Забайкальского края" | |
Прочие документы |
Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение _______________________________________________,
└═…
номер лицевого счета
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления ежемесячного денежного вознаграждения я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячного денежного вознаграждения (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок.