_______________________________________ район Забайкальского края
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ
"___" __________ 20__ г.
N пенс. страх. свид-ва ____________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Место работы (учебы), должность ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер пенсии, заработка, стипендии и т.п. ________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родственниках:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Год рождения | Род занятий | Доход |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилой жилплощади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________
___________________________________________________________________________