___________________________________________________________________________
(наименование ОСЗН ГКУ "Центр" Забайкальского края)
Регистрационный номер________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНИЖЕНИИ РАЗМЕРА ОПЛАТЫ НА ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _________ N ______________, выдан___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и
обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в
процедурах гемодиализа, за период _________________________________________
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Акт медико-технической комиссии специализированной организации, осуществляющей изготовление и (или) продажу протезно-ортопедических изделий о потребности в протезно-ортопедическом изделии | |
справка о составе семьи | |
документы, подтверждающие доход семьи (в случае проживания в семье) | |
Прочие документы |
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками снижения размера оплаты на
протезно-ортопедическое изделие я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих
прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ,
ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных
выплат (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества,