Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Снижение размера оплаты необходимых протезно-ортопедических изделий на 50 процентов гражданам, одиноко проживающим или проживающим в семьях, среднедушевой доход которых не превышает величины прожиточного минимума, установленного в Забайкальском крае, не имеющим группы инвалидности, но по медицинским показаниям нуждающимся в протезно-ортопедических изделиях" (с изменениями на 8 августа 2018 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Забайкальского края


___________________________________________________________________________

            (наименование ОСЗН ГКУ "Центр" Забайкальского края)


Регистрационный номер________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О СНИЖЕНИИ РАЗМЕРА ОПЛАТЫ НА ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ИЗДЕЛИЕ


Я _________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)


Паспорт: серия _________ N ______________, выдан___________________________

                                                      (когда и кем)


зарегистрирован по адресу _________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

e-mail ____________________________________________________________________

Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату проезда к месту лечения и

обратно   инвалидам,   страдающим   заболеваниями  почек  и  нуждающимся  в

процедурах гемодиализа, за период _________________________________________

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Акт медико-технической комиссии специализированной организации, осуществляющей изготовление и (или) продажу протезно-ортопедических изделий о потребности в протезно-ортопедическом изделии

справка о составе семьи

документы, подтверждающие доход семьи (в случае проживания в семье)

Прочие документы


    Подтверждаю, что:

    -    с    порядком    и    сроками    снижения    размера   оплаты   на

протезно-ортопедическое изделие я ознакомлен(а);

    -  за  достоверность  сообщаемых  мной  сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством;

    -  предупрежден(а),  что в случае представления заведомо ложных и (или)

недостоверных   сведений,  а  равно  путем  умолчания  о  фактах,  влекущих

прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание  на основании УК РФ,

ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);

    -  при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных

выплат   (перемена   места  жительства,  смена  фамилии,  имени,  отчества,