АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОПЕКИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЛИЦ (с изменениями на: 02.02.2016)

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
по установлению предварительной
опеки или попечительства
в отношении несовершеннолетних
лиц

Форма

   Руководителю территориального управления
     Министерства социального развития
     Пермского края по

     ________________________________________

     ________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя)

     от _____________________________________
     (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

     ________________________
(вид документа)

     _________________________
(серия, номер)

     ________________________________________

     _____________________
(кем, когда выдан)

     Адрес места жительства _________________

     ________________________________________

     ________________________________________
     (с указанием почтового индекса)

     тел. ___________________________________

     эл. почта ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ВРЕМЕННЫМ ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЛИЦА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОПЕКИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

прошу   назначить   меня   временным  опекуном  (попечителем)  в  отношении

несовершеннолетнего ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

так как его мать __________________________________________________________

и его отец ________________________________________________________________

(подробно излагается основание просьбы)

___________________________________________________________________________

Прошу  определить местом жительства несовершеннолетнего жилое помещение

по адресу:

__________________________________________________________________________.

Правовые  основания  установления  (прекращения)  предварительной опеки

(попечительства)   мне   разъяснены.  С  правами  и  обязанностями  опекуна

(попечителя) ознакомлен.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

и т.д.

Результат  предоставления  государственной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  жительства  (месту  нахождения)  в форме документа на