(в редакции постановления администрации Костромской области от 31.03.2017 N 118-а)
ФОРМА
В департамент здравоохранения
Костромской области
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
дата рождения _______________________,
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
телефон ______________________________
ИНН __________________________________
СНИЛС ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 18
февраля 2016 года N 49-а "О единовременной компенсационной выплате
медицинским работникам в 2017 году" прошу заключить договор о
предоставлении мне единовременной компенсационной выплаты в размере одного
миллиона рублей.
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
Способ доставки ______________________________________________________.
(почтой или через кредитную организацию)
Реквизиты для доставки ________________________________________________
(адрес, кредитная организация, номер счета)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)