| |
Комитет: | Сельхозтоваропроизводитель: |
Комитет сельского хозяйства Волгоградской области 400005, г. Волгоград, ул. Коммунистическая, д. 19 ОКПО 00088377, ОГРН 1023403456944, ИНН 3444049941 КПП 344401001 Тел. (8442) 30-95-51, факс (8442) 30-95-52 E-mail: mcx@volganet.ru | ________________________________________ (наименование К(Ф)Х, ИП или ФИО гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство) Паспорт * серия ________ N _______________ кем выдан ______________________________ _______________________________________ когда __________________________________ ИНН **/* _______________________________ ОГРНИП ** _____________________________ р(л*)/с ________________ в _______________, к/с ____________________________________ БИК ___________ ОКТМО **/* ____________ Почтовый адрес: ________________________ _______________________________________ __________________ тел.: __________ |
___________________________ (должность) | _______________________________________ (наименование К(Ф)Х, ИП или ФИО гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство) |
_________/___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
| _____________ /___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП **
|
* заполняется гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство
** заполняется крестьянским (фермерским) хозяйством