| |
Комитет: | Сельхозтоваропроизводитель: |
Комитет сельского хозяйства Волгоградской области 400005, г. Волгоград, ул. Коммунистическая, д. 19 ОКПО 00088377, ОГРН 1023403456944, ИНН 3444049941 КПП 344401001 Тел. (8442) 30-95-51, факс (8442) 30-95-52 E-mail: mcx@volganet.ru | _______________________________________ (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства или ФИО гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство) Паспорт * серия _______ N ________________ кем выдан ______________________________ _______________________________________ когда __________________________________ ИНН **/* _______________________________ ОГРНИП ** _____________________________ р(л*)/с ________________________________ в _______________________________________, г. ______________________________________ к/с ____________________________________ БИК ___________________________________ ОКТМО ** _____________________________ Почтовый адрес: ________________________ _______________________________________ _______________________________________ тел.: ___________________________________ |
______________________________ (должность) | _______________________________________ (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства или ФИО гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство) |
_________/___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
| ____________/___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП **
|
_____________________________________
* заполняется гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство
** заполняется крестьянским (фермерским) хозяйством