Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
В _____________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель ______________________
Представитель __________________
N ______ от ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Тел. __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на
территории субъекта Российской Федерации) _________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Тел. __________________________________________________________________