ФОРМА АНКЕТЫ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30.05.2022 N 523-П)
АНКЕТА
кандидата в состав совета представителей коренных
малочисленных народов Севера в Ямало-Ненецком автономном
округе, создаваемого при главе муниципального образования
в Ямало-Ненецком автономном округе
N п/п | Сведения о кандидате | Графа для заполнения |
1 | 2 | 3 |
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
3. | Место жительства (указать адрес регистрации, адрес фактического проживания) | |
4. | Национальная принадлежность | |
5. | Осуществляемая деятельность (указать полное наименование должности при наличии) либо род занятий или категория населения (например, рыбак, оленевод, пенсионер) | |
6. | Контактный телефон | |
7. | E-mail (при наличии) | |
8. | Уровень образования, наименование учебного заведения | |
9. | Общественная деятельность | |
10. | Дополнительная информация (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) |
____________ 20____ г. _____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)