Председателю Государственного комитета
Чувашской Республики по имущественным
и земельным отношениям
______________________________________
(инициалы, фамилия)
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление об отказе в получении почетного или специального звания (кроме научного), награды иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" ___________ 20___ г. _________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)