В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
_________________________________
паспорт, серия, номер
_________________________________
кем и когда выдан
_________________________________
орган, выдавший паспорт
_________________________________
адрес регистрации
_________________________________
телефон
Заявление
В соответствии со статьей 4.6 закона Ненецкого автономного округа
от 27.02.2009 N 13-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
отдельных категорий граждан и порядке наделения органов местного
самоуправления отдельными государственными полномочиями Ненецкого
автономного округа по предоставлению дополнительных мер социальной
поддержки" прошу предоставить мне
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
единовременную социальную помощь в сумме ___________ рублей в связи со
смертью (гибелью) гражданина _____________________________________________,
(ФИО умершего (погибшего)
постоянно проживавшего на территории Ненецкого автономного округа в
__________________________________________________________________________,
(населенный пункт Ненецкого автономного округа)
в виде ____________________________________________________________________
(вид компенсации расходов, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи
4.6 закона Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-ОЗ
"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан и порядке наделения органов местного самоуправления
отдельными государственными полномочиями Ненецкого автономного
округа по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки")
Единовременную денежную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или наименование