ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление

_________________________________________________

(вид лицензируемой деятельности)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя

и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер -

для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер -

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии

N документа _____________________________ дата платежа ____________________

сумма платежа ___________ ОКАТО ____________ КБК __________ КПП ___________

Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата/копии лицензии:

N документа ____________ от _________ на сумму ____________________________

Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

_________________                                     _____________________

(подпись)                                               (Ф.И.О.)

М.П.