Регистрационный номер: ______________ от __________
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ с приложениями о переоформлении лицензии, на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц
лицензии на один и тот же вид деятельности)
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии (в случае, если имеется - отчества)
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечней работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и лицензии, содержащие