Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности
(заполняется при изменении адреса осуществления деятельности
и изменении перечня выполняемых работ (услуг))
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Ф.И.О. | Должность | Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, N документа) | Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа) | Адрес осуществления деятельности |
"__" ____________ 20__ г. Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель):
_________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________
(подпись)
М.П.