ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)

ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит  прекратить  действие  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности ______________________________________________________________

(указывается номер и дата лицензии,

вид лицензируемой деятельности, планируемой к прекращению,

лицензирующий орган, выдавший лицензию)

___________________________________________________________________________

(наименование должности        (личная подпись)       (расшифровка подписи)

руководителя лицензиата)

М.П.