МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 14 декабря 2015 года N 29-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства здравоохранения Сахалинской области от 17.02.2021 N 3-п.
____________________________________________________________________
В целях реализации статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)":
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1);
1.2. Заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2);
1.3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (приложение N 3);
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 4);
1.5. Форма выписки из реестра лицензий (приложение N 5);
1.6. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 6);
1.7. Уведомление об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение N 7);
1.8. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение N 8).
2. Опубликовать настоящий приказ в газете "Губернские ведомости" и разместить на официальном сайте министерства здравоохранения Сахалинской области.
Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Сахалинской области
Н.Ф.Бродская
Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 N 29-п
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1. | Организационно-правовая форма юридического лица | |
2. | Полное наименование юридического лица | |
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Фирменное наименование юридического лица | |
5. | Адрес места нахождения юридического лица | |
6. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
7. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
8. | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
9. | Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) ____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> |
10. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты) | Наименование документа _________ Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: Серия: ___________ N ___________ Адрес места нахождения регистрирующего органа _________ |
12. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
13. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Наименование документа _________ Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ________ N ________ |
14. | Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов: _____________ |
15. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Реквизиты документов: __________ ________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) |
16. | Сведения о наличии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов: _____________ |
17. | Сведения о наличии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | Реквизиты документов: _____________ |
18. | Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата платежа: Номер документа: Сумма платежа: ОКАТО: КБК: КПП: |
19. | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
19. | Форма получения лицензии | ____ На бумажном носителе лично <*> |
________________
<*> - нужное отметить.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"__" _____________ 20__ г. _________________
(М.П., подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяю, что ___________________________________________,
(Ф.И.О. соискателя лицензии)
представитель ___________________________ представил, а лицензирующий орган
министерство здравоохранения Сахалинской области принял "__" ______ 20__ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
N пп. | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление | |
2. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
3. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
4. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | |
5. | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
6. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность) |
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
(Ф.И.О., должность, (Ф.И.О., должность,
подпись) подпись)
М.П.
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 N 29-п
Регистрационный номер: ______________ от __________
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ с приложениями о переоформлении лицензии, на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц
лицензии на один и тот же вид деятельности)
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии (в случае, если имеется - отчества)
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
