Директору государственного казенного учреждения
социальной защиты населения по городу (району)
_______________________________________________
(городу, району)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
_______________________________________________
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
Паспорт: серия _________ номер ________________
Выдан: дата ___________ кем ___________________
_______________________________________________
постоянно проживающей(его) по адресу __________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
телефон _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь и назначить
единовременную денежную выплату.
Состав моей семьи следующий:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи | Степень родства |
Сведения о полученных мною (моей семьей) доходах за период с __________
по ___________