Учредитель Учреждение
Адрес: ___________________________ Адрес: ____________________________
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
__________________________________ ___________________________________
ИНН ______________________________ ИНН _______________________________
БИК ______________________________ БИК _______________________________
л/с ______________________________ л/с _______________________________
Руководитель Руководитель
____________/ ___________________/ _____________/ ___________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.