(в ред. Приказа Минобразования Пензенской области от 25.12.2018 N 453/01-07)
Наименование органа
опеки и попечительства
Заявление
о выдаче разрешения органа опеки и попечительства
о раздельном проживании попечителя с подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет
1. Сведения о заявителе:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
серия и номер документа | |
когда выдан | |
кем выдан | |
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным.
2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого
подается настоящее заявление:
Фамилия | Имя | ||
Отчество (при наличии) | Дата рождения |
Необходимость раздельного проживания обусловлена ______________________
___________________________________________________________________________
(обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)
В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать ________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать подопечный)
Раздельное проживание не отразится неблагоприятно на воспитании и
защите прав и интересов моего подопечного.
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌═‰
└═… вручить лично;
┌═‰
└═… направить почтой на бумажном носителе по адресу:
___________________________________________________________________________