Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _______ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер
каждой комнаты: __________ кв. м, _________ кв. м, __________ кв. м на ____
этаже в ______ -этажном доме.