О Регламенте Законодательного Собрания Вологодской области (с изменениями на 24 мая 2023 года)

АНКЕТА

кандидата на должность уполномоченного

по правам человека в Вологодской области

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

если изменял(а) фамилию, имя, отчество ______________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

____ года, гражданство ___________________,

(число)

(месяц)

вид документа

,

     (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность кандидата)

данные документа, удостоверяющего личность

,

     (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан

,

     (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

Образование, когда и какие учебные заведения окончил(а), номера дипломов

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ___________

__________________________________________________________________________

Подтверждаю, что не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства.

Адрес места жительства:

(наименование субъекта Российской Федерации,

,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона:

.

     (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

адрес электронной почты в сети Интернет: ____________________________________

Подлинность указанных сведений удостоверяю

дата

подпись

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

дата

подпись