Форма
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края по
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность
________________________ (вид документа)
_________________________ (серия, номер)
________________________________________
_____________________ (кем, когда выдан)
Адрес места жительства _________________
________________________________________
________________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. _______________________
эл. почта __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являюсь __________________________________________________________________,
(указать родственную связь по отношению к ребенку)
подтверждаю происхождение ребенка ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
от _______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество лица, желающего установить отцовство)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении.
Подпись
__________________________________ __________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _____________________________
___________________________________________________________________________
Заявление принял: _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность ответственного специалиста)
__________________________________