Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N __"
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
Паспорт серия ______ N ______________
_____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Место жительства (место пребывания)__
_____________________________________
_____________________________________
Телефон _____________________________
Адрес электронной почты _____________
_______________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.
Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы моей семьи за период с __________________ по ___________________
составляют ________________ руб.____________ коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
_____________________________
(подпись заявителя)
С порядком учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копии свидетельств о рождении детей __ шт.;
2) документ, подтверждающий совместное проживание несовершеннолетних
детей с родителем, __ шт.;
3) документы, подтверждающие доход семьи за последние три месяца перед
обращением за предоставлением единовременного пособия, __ шт.;
4) копия трудовой книжки __ шт.;
5) документ, подтверждающий неполучение единовременного пособия другим
родителем, __ шт.;