Адрес по месту жительства ______________
________________________________________
________________________________________
Адрес фактического проживания __________
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (нужное
подчеркнуть).
Пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам,
вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
прошу выплатить мне через отделение связи N_________, кредитную организацию
_________________________ на лицевой счет N ______________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) листок нетрудоспособности - __ шт.;
2) выписку из трудовой книжки - __ шт.;
3) справку о признании безработной - __ шт.;
4) решение территориальных органов федеральной налоговой службы о
государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в
качестве индивидуального предпринимателя, прекращения полномочий частными
нотариусами, прекращения статуса адвоката, прекращения деятельности иными
физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с
Федеральным законом подлежит регистрации и (или) лицензированию, - __ шт.;
5) справку медицинского учреждения - __ шт.;
6) справку о неназначении пособия по беременности и родам - __ шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
__________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте)
Сведения о представителе: _____________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
__________________________________________________________________________.