"Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
________________________ "___" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
N __________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием номера и даты)
была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН)
Дата и время проведения проверки:
"__" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверки нескольких обособленных
подразделений лицензиата)
Общая продолжительность проверки: ________________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________.