(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 15.05.2023 N 53-59-мпр, от 03.11.2023 N 53-141-мпр)
Наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, |
расположенного по адресу: |
Ф.И.О. (при наличии) заявителя |
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан |
Адрес места жительства заявителя, вид регистрации |
Ф.И.О. (при наличии) представителя заявителя |
Адрес представителя заявителя, тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, кем выдан, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя (при подаче заявления представителем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу назначить: адресную материальную помощь в виде социального пособия в связи с утратой (разрушением) в результате пожара жилого помещения и гибелью близкого(их) родственника(ов) (далее - адресная материальная помощь) |
Государственная услуга |
Нормативно-правовой документ |
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения |
Сведения о членах семьи заявителя:
N п/п | Ф.И.О. (при наличии) | Степень родства |
Сведения о погибших членах семьи заявителя:
N п/п | Ф.И.О. (при наличии) | Степень родства |
Все члены семьи согласны на назначение адресной материальной помощи <1>: | |
1) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | __________________________; Подпись |
2) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | __________________________. Подпись |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: | |
Ф.И.О. (при наличии) получателя | |
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП | |
На почту, на расчетный счет | |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства и места пребывания, сведения о составе семьи, сведения о правах на имеющиеся объекты недвижимости, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.
Обработка персональных данных осуществляется в целях назначения адресной материальной помощи.
Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.
заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением | |
Дата ______________________ | _________________________________ Подпись гражданина |