Действующий

Об установлении Порядка оказания адресной материальной помощи, Перечня и норм предоставления предметов первой необходимости (с изменениями на 12 марта 2024 года)



Приложение 1
к Порядку оказания адресной материальной помощи


(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29.12.2021 N 53-166/21-мпр)

В областное государственное учреждение

"____________________________________

____________________________________

____________________________________"

(наименование учреждения)

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную материальную помощь в виде (гражданин вправе выбрать один из видов адресной материальной помощи):

выплаты социального пособия в размере ______________________________ рублей или предоставления натуральной помощи (предметов первой необходимости) (далее указываются предметы первой необходимости согласно перечню и нормам предоставления предметов первой необходимости, утвержденным приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

в связи с трудной жизненной ситуацией, связанной с потерей кормильца, длительным и (или) дорогостоящим лечением, с повреждением или утратой (разрушением) жилого помещения, движимого имущества, предметов первой необходимости, с нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (нужное подчеркнуть).

Способ доставки социального пособия (указывается в случае, если гражданин просит оказать адресную материальную помощь в виде выплаты социального пособия):

__________________________________________________________________________

(через организации почтовой связи, банки или иные кредитные организации либо через иные

__________________________________________________________________________.

организации, осуществляющие доставку социального пособия, по выбору гражданина или его представителя)

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

Дата _____________________

Подпись ___________________

__________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы приняты "___" _________ года, регистрационный номер ____________.

Подпись лица, принявшего документы, _____________________________________.

Расшифровка подписи __________________________________________________.