Прошу предоставить из бюджета Астраханской области субсидию на
возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной
форме гражданину (гражданке) ________________________________
_________________________________________________ (далее - субсидия).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
________________________________________ "_____"______________ 20 ___ г.
(Ф.И.О., подпись, печать)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование ______________________________________________________________
ИНН/КПП___________________________ Расчетный счет _________________________
Наименование кредитной организации ________________________________________
БИК ____________________________, кор. счет _______________________________
Руководитель
_______________________________/___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
_______________________________/___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.