По адресу/адресам: ___________________________________________________,
(место проведения проверки)
на основании ______________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
___________________________________________________________________________
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки: "____" __________ 20___ г. с __ час.
__ мин. до __ час. __ мин., "____" __________ 20___ г. с __ час. __ мин. до
__ час. __ мин. (заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по
нескольким адресам).
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен инспекцией государственного надзора за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники Ярославской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
__________________________________________________________________________.
органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы)
(заполняется при проведении выездной проверки):