Департамент: Исполнитель:
_____________________________________
(наименование муниципального
_____________________________________
образования области)
Адрес: Адрес:
Банковские реквизиты: Банковские реквизиты:
Директор Департамента Глава муниципального образования
области
_____________ _____________________ ______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"____" ________ 20___ года "____" ________ 20___ года
М.П. М.П.