экз. 1 - в дело
экз. 2 - заявителю
ВЫПИСКА ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ
(заполняется специалистом)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)
N | Наименование документа | Кол-во экз. | Оригинал | Копия |
1 | Заявление | |||
2 | Документ, удостоверяющий личность обучающегося (для детей старше 14 лет) | |||
3 | Свидетельство о рождении | |||
При положительном результате заявитель дополнительно представляет: | ||||
1 | Справку об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (не ранее чем за 3 дня до отъезда в лагерь (смену) | |||
2 | Результаты анализов на гельминты (не ранее чем за 30 дней до отъезда в лагерь (смену) | |||
3 | Медицинский страховой полис | |||
4 | Сертификат прививок | |||
5 | При направлении в профильную смену при положительном решении дополнительно представляется документ, подтверждающий оплату части стоимости путевки | |||
Принято всего: документов __________ (шт.) на ______________ листах.
Документы принял: ________ 20__ г. _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)
Планируемая дата выдачи результата услуги: _______________________________
Режим работы: ____________________________________________________________
Перерыв: 13.00-13.48; тел. ______________
Второй экземпляр выписки получил: ________________________________________
(подпись заявителя)
Муниципальная услуга предоставлена в полном объеме, в указанный срок _____
(оценка выставляется получателем муниципальной услуги от 1 до 5; Ф.И.О.,
подпись, по желанию заявителя)
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА