Руководителю ____________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
_________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
место жительства заявителя (для физического лица) или
место нахождения заявителя (для юридического лица)
_________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
контактный телефон ______________________________
адрес электронной почты _________________________
ЖАЛОБА
1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу | |
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать) | |
3. Наименование услуги | |
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего | |
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить): | 1. лично (при посещении _____) |
2. по электронной почте | |
3. в письменном виде по почте |
Заявитель, подавший жалобу
____________ _________________
(дата) (подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
____________ _________________
(дата) (Ф.И.О., подпись)
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА