АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
"_____" ____________ 20__ года
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось _________________________________________________
(Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)
Заявитель(и)______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Адрес места обследования, телефон ________________________________________
Место работы заявителя(ей), адрес, телефон _______________________________
__________________________________________________________________________
Способность заявителя(ей) обеспечивать потребности ребенка (характеристика
способности гражданина/семьи граждан обеспечить потребности ребенка
на момент проверки) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия проживания (санитарно-гигиеническое состояние
помещения: удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность
предоставления ребенку места для игр, занятий, сна, мебели _______________
__________________________________________________________________________
Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы) _____________
__________________________________________________________________________
Доход (достаточен или нет, из чего складывается) _________________________
Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка
с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями) ______________
__________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________