1. Мать:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
возраст___________________________________________________________________
образование_______________________________________________________________
профессия ________________________________________________________________
род занятий в настоящее время_____________________________________________
2. Отец:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
возраст___________________________________________________________________
образование_______________________________________________________________
профессия ________________________________________________________________
род занятий в настоящее время_____________________________________________
3. Социальный статус семьи (многодетная, полная, неполная, опекунская)
(подчеркнуть).
4. С кем проживает ребенок? (состав семьи) _______________________________
5. Проживают ли совместно с семьей бабушка и дедушка? ____________________
6. Отношения между взрослыми членами семьи (спокойные, ровные,
напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать между кем)
__________________________________________________________________________
7. Отношения ребенка со взрослыми членами семьи (спокойные, ровные,
напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать между кем)
__________________________________________________________________________
8. Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие
в его жизни: _____________________________________________________________
9. Были ли в жизни ребенка резкие перемены в обстановке (переезд, разлука
с близкими, госпитализация и т.п.)? ______________________________________
10. Каково материальное положение семьи, доход - ниже среднего, средний,
выше среднего (подчеркнуть).