Директору
МБОУ лицей N 102
Марченко Т.Г.
(Ф.И.О.)
Ивановой Анны Владимировны
(Ф.И.О. заявителя)
г. Ростов-на-Дону, 344092,
бул. Комарова, д. 35, кв. 3
Телефон 235-44-37
---------
(адрес регистрации)
г. Ростов-на-Дону, 344092,
бул. Комарова, д. 35, кв. 3
Телефон 235-44-37
---------
(адрес фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность,
серия и номер документа
паспорт 6003 883342
-------------------
Выдан ОВД Пролетарского района
------------------------
города Ростова-на-Дону
----------------------
Дата выдачи 06.06.2003
----------