В Департамент строительства,
жилищно-коммунального хозяйства,
энергетики и транспорта
Ненецкого автономного округа
__________________________________
(полное наименование застройщика -
юридического лица, осуществившего
строительство или реконструкцию;
__________________________________
ИНН; ОГРН, адрес местонахождения,
__________________________________
индекс, почтовый адрес, телефон,
__________________________________
факс, адрес электронной почты
__________________________________
или ФИО, индекс, почтовый адрес,
__________________________________
телефон, адрес электронной почты
при наличии - для физических лиц)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на строительство (о внесении изменения в разрешение на строительство)
Дата ____________________
Прошу выдать разрешение на:
1 | строительство объекта капитального строительства | ||||
реконструкцию объекта капитального строительства | |||||
работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта | |||||
строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |||||
реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |||||
2 | Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией | ||||
Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |||||
Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |||||
3 | Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | ||||
Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | |||||
Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | |||||
3.1 | Сведения о градостроительном плане земельного участка | ||||
3.2 | Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории | ||||
3.3 | Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта | ||||
4 | Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта: | ||||
Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией: | |||||
Общая площадь (кв. м): | Площадь участка (кв. м): | ||||
Объем (куб. м): | в том числе подземной части (куб. м): | ||||
Количество этажей (шт.): | Высота (м): | ||||
Количество подземных этажей (шт.): | Вместимость (чел.): | ||||
Площадь застройки (кв. м): | |||||
Иные показатели: | |||||
5 | Адрес (местоположение) объекта: | ||||
6 | Краткие проектные характеристики линейного объекта: | ||||
Категория: (класс) | |||||
Протяженность: | |||||
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения): | |||||
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | |||||
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: | |||||
Иные показатели: | |||||
Результат предоставления государственной услуги прошу:
___________________________________________________________________________
(указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)
Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку своих
персональных данных в органе, предоставляющем государственную услугу, в
целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Приложения:
Подпись ________________________ ______________________________________
(расшифровка подписи, должность)
Дата ___________________________ М.П.