(в ред. приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 25.05.2018 N 240)
В_________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона: _____________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Сведения о представителе: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания: ______________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||