В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление о назначении пособий семье военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________,
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Статус лица, имеющего право на получение пособия _______________________
__________________________________________________________________________.
(указать - жена, мать, отец, лицо, их заменяющее)
3. Сведения о представителе: ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||
4. Прошу назначить (делается отметка в соответствующем квадрате):
┌═══‰
│ │ единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего
└═══… военную службу по призыву;
┌═══‰
│ │ ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную
└═══… службу по призыву.
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения ребенка (детей) |
5. Пособие прошу перечислять в ____________________________________________
(кредитная организация, организация
федеральной почтовой связи)
N _________________________________________________________________________
(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)
на счет N ________________________________________________________________.
(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении
кредитной организации)
6. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в
территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при
информационном обмене с другими организациями, участвующими в
предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
__________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
7. Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Минсоцполитики УР о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты
пособия __________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
8. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за
предоставление недостоверных сведений предупрежден(-а) ___________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
"__" ___________ ____ г. _____________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________
(дата приема и регистрационный
номер заявления)
_____________ _________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись должностного лица | Фамилия, инициалы должностного лица |
Номер телефона для получения информации ___________________________________