Форма
В министерство физической культуры и спорта Приморского края ___________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в отборе юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в целях получения субсидии на возмещение затрат и (или) недополученных доходов, возникающих при обеспечении занятий адаптивной физической культурой и спортом инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья в ________ году | |
1. Сведения о заявителе | |||
Полное наименование заявителя в соответствии с учредительными документами (для юридического лица) _____________________________________________________________________ | |||
ИНН | КПП | ||
Для индивидуального предпринимателя | |||
Ф.И.О. | |||
2. Адрес заявителя | |||
город, район __________________________________________________________ населенный пункт _____________________________________________________ улица ________________________________________________________________ N дома __________ N кв. _________ | |||
3. Банковские реквизиты | |||
р/с | в банке | ||
к/с | БИК | ||
4. Сведения о руководителе (для юридического лица) | |||
Ф.И.О. (полностью) | Должность | ||
тел. | моб. тел. | ||
Сведения об индивидуальном предпринимателе Ф.И.О. _____________________________________________________________________ контактные данные (тел., моб. тел.) | |||
5. Основные виды деятельности | |||
6. Информация о предоставляемых услугах по организации физкультурно-спортивной работы с инвалидами: | |||
наименование услуги | стоимость единицы услуги, руб./чел.-час | ||
7. Информация о наличии спортивной базы для организованных занятий физической культурой и спортом | |||
наименование спортивного объекта | реквизиты документа, подтверждающего право пользования спортивным объектом | ||
8. Информация о наличии квалифицированных специалистов по организации физкультурно-спортивной работы с инвалидами | |||
Ф.И.О. (полностью) специалиста | профессиональная квалификация специалиста | ||
9. Потребность в субсидии ________________ рублей в год, в том числе: | |||
1 квартал - | рублей | 2 квартал - | рублей |
3 квартал - | рублей | 4 квартал - | рублей |
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов: | |||
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о себе и подаваемом заявлении и иной информации, связанной с отбором. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность предоставленной информации гарантирую. | ||
Руководитель | ___________________ (подпись) | |
Ф.И.О. ___________________________ | ||
Дата М.П. | ||